Dolor piramidal

El síndrome del piramidal o piriforme es una condición en la cual el músculo piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el nervio ciático que pasa por debajo. Esto causa dolor en la región glútea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de dolor profundo en la cadera y las nalgas.

A veces este síndrome nos puede confundir con una posible ciática ya que por debajo de estos nervios pasan las ramificaciones nerviosas de L4 L5 S1 S2, así que tenemos que realizar una buena valorización antes de cualquier tratamiento.

¿Cuál es el músculo piramidal o piriforme?

El piramidal es un músculo pequeño situado profundamente dentro de la región de la cadera y de la región glútea. Se inserta, por dentro, en la cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso y el margen superior del foramen ciático mayor, y por fuera con el borde superior del trocánter mayor del fémur. Conecta el sacro (la región más baja de la columna) con el fémur (hueso del muslo). Cuando la cadera está en extensión, su función es rotador externo sin embargo, con la articulación de la cadera flexionada el músculo se convierte en abductor del fémur.

Hay muchos músculos y tendones que componen la región de la cadera y de las nalgas. El glúteo mayor y el medio han sido seccionados par ver mejor el músculo piramidal y su relación con el nervio ciático mayor, que sale de la pelvis por el agujero obturador y por debajo y en ocasiones a través del piriforme (1-10% de los casos).

¿Qué causa el síndrome del piramidal?

El síndrome del piramidal es causado por un acortamiento o una contractura del músculo piramidal, y mientras que muchas causas pueden contribuir a esto, todas pueden ser categorizadas en tres grupos principales: sobrecarga (o errores del entrenamiento), insuficiencias biomecánicas o traumatismos. En otras ocasiones se desconoce la causa por la cual el pisciforme comienza a irritar el nervio ciático; el caso es que cuando este músculo sufre un espasmo comprime el nervio ciático contra la pelvis ósea.

Cuando se produce por sobrecarga (o errores del entrenamiento): El síndrome de piramidal se asocia comúnmente a los deportes que requieren mucha carrera, cambios de dirección o actividades con soporte de peso. Sin embargo, el síndrome del piramidal no sólo se da en atletas. De hecho, una proporción grande de casos divulgados ocurre en la gente que lleva una forma de vida sedentaria. Otras causas de la sobrecarga incluyen:

• El ejercitar en superficies duras, como el cemento
• El ejercitar sobre tierra desigual
• El comenzar programa del ejercicio después de un período largo de descanso o inactividad
• Aumento intensidad o duración del ejercicio demasiado rápidamente
• El ejercitar usado zapatos muy usados o mal adaptados
• Atletas de "fin de semana" con un inadecuado ejercicio de calentamiento y estiramiento y por otra parte un sobreuso durante la actividad. En estos casos el piriforme se irrita y sufre un espasmo.
• El permanecer sentado durante largos períodos de tiempo. En estos casos el músculo piriforme sufre una contractura y comprime el nervio ciático.

La región donde se ubica el músculo piriforme es una zona muy requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo. Todas las tensiones del final de la columna se transmiten hacia las piernas a través de la pelvis y la cadera, y es aquí donde precisamente tiene protagonismo el músculo piriforme. En posición erecta o de pie este músculo rota la cadera hacia afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por lo que una excesiva tensión de la columna puede sobrecargar su base, el hueso sacro que es como "los cimientos" del raquis.

Si el hueso sacro no se acompasa convenientemente con el otro hueso de la pelvis, el ilíaco de cada lado, en cada zancada sucede que se bloquea la articulación sacroilíaca. Esta articulación tiene un recorrido articular muy corto pero suficiente para producir un "encaje" o pinzamiento del hueso sacro y ello tensa en exceso el músculo que nace de cada uno de sus laterales y se dirige a la cadera, que no es otro que el músculo piramidal.

Si ha sido causado por insuficiencias biomecánicas: las ineficacias biomecánicas principales que contribuyen al síndrome del piramidal son defectos mecánicos del pie y del cuerpo, alteraciones de la marcha y malos hábitos de la postura o el sentarse. Otras causas pueden incluir problemas espinales como discos herniados y estenosis espinal. Otras causas biomecánicas incluyen:

• Malos mecanismos de correr o caminar
• Contractura, rigidez muscular en la parte baja de la espalda, las caderas y las nalgas
• Correr o caminar con las puntas de los dedos.
• Traumatismos: En algunos casos, el músculo puede ser dañado debido a una caída sobre la nalga. La hemorragia en y alrededor del músculo del piriforme forma un hematoma. El músculo piriforme se hincha y comprime el nervio ciático. El hematoma se disuelve rápido, pero el músculo entra espasmo.

El nervio ciático permanece irritado y continúa siendo un problema. Eventualmente el músculo se cura, pero algunas de las fibras del músculo piriforme son substituidas por tejido cicatricial. El tejido de la cicatriz no es tan flexible y elástico como tejido normal del músculo. El músculo piriforme puede estar tenso y aplicar la presión constante contra el nervio ciático.

Otras causas son:

• Anomalías del músculo con hipertrofia.
• Anomalías anatómicas del nervio.
• Pseudoaneurismas de la arteria glútea inferior, adyacente al piriforme.
• La parálisis cerebral.
• Artroplastia total de cadera.
• Miositis osificante.
  El síndrome del piriforme sigue siendo un tema controvertido, ya que en la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico, y no existen pruebas de confirmación y de apoyo a los hallazgos clínicos.

Papadopoulos propuso las siguientes clasificaciones para el síndrome del piriforme:

• Síndrome piriforme primario – Esta denominación se aplica cuando el síndrome es debido a patología intrínseca del músculo, como el dolor miofascial, las variaciones anatómicas, y la miositis osificante.
• Síndrome piriforme secundaria (síndrome de la salida pélvica) - Esta clasificación podría abarcar todas las otras etiologías del síndrome piriforme, con la exclusión de patología lumbar.

Síntomas

El síndrome piriforme a menudo no se reconoce como una causa de dolor lumbar bajo y se le relaciona más como ciática. Este síndrome clínico se debe a una compresión del nervio ciático por el músculo piriforme, que es idéntico en la presentación clínica de dolor lumbar asociado con radiculopatía L5, S1 debido a patología discal y / o artropatía facetaria de las últimas lumbares con estrechamiento foraminal. No con poca frecuencia, los pacientes demuestran, ambas entidades clínicas de manera simultánea. Este dilema diagnóstico pone de relieve la necesidad de que los pacientes con dolor lumbar y dolor radicular asociado deban someterse a una completa historia y un examen físico, incluyendo un tacto rectal.

Muchos de los casos refractarios de las bursitis trocantéreas se ha observado que tienen un síndrome piriforme subyacente oculto, debido a la inserción del músculo piriforme en el trocánter mayor de la cadera. Si un paciente con bursitis trocantérea y el síndrome del piriforme son tratados inadecuadamente, ambas lesiones seguirán siendo resistentes a tratamiento médico.

El dolor es el síntoma más común y más obvio asociado a síndrome del piramidal. Lo más frecuente es que se trate de un dolor profundo en la región de la cadera y de las nalgas, pero en ocasiones se puede irradiar hacia la parte posterior del muslo hasta la rodilla, incluso aunque menos frecuente también hasta la pierna y el pie, confundiéndose con una hernia discal lumbar. Los trastornos sensitivos y motores son raros. Puede haber sensación de hormigueo y entumecimiento en la pierna. El sentarse puede resultar dificultoso. Generalmente, a la gente con síndrome del piriforme no le apetece sentarse. Cuando se sientan tienden a hacerlo con la nalga contralateral y con la nalga enferma inclinada hacia arriba. El dolor también se agrava al ponerse en cuclillas.

La debilidad, la rigidez y una restricción general del movimiento son también frecuentes en este síndrome.

La pierna afectada a menudo se rota externamente (los dedos del pie hacia afuera) cuando están relajados, por ejemplo cuando se tumban en la cama lo hacen boca abajo y con sus pies fuera del extremo del colchón.

La pierna derecha se afecta a menudo después de conducir una distancia si el pie ha estado en rotación externa mientras que presiona el pedal del gas.

Algunos informes sugieren a hembra de 6:1 al predominio masculino. En muchos casos la afectación es bilateral.

Exploración física

Es muy desesperante que le digan que no aparece nada en su columna ni en tu cadera cuando estas pasando algo parecido a una lumbalgia o a una ciática. Las pruebas radiográficas no revelan nada raro. Los estudios de conducción nerviosa del ciático no están especialmente comprometidos. Pero, a la palpación, se encuentra invariablemente una gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblicuo la nalga de un lado y hay un trigger point o "punto gatillo" desencadenante de los síntomas ya indicados, en el centro del glúteo, justo donde está comprimido momentáneamente el nervio ciático.

Es por ello que el médico deportivo o el clínico que haga el reconocimiento tiene que estar bien entrenado manualmente si quiere confirmarlo. Cuando se realiza el test de los rotadores externos de cadera estos están muy limitados, justo al contrario que los rotadores internos (sus antagonistas) que dan un recorrido excesivo sin molestia ninguna. Cuando se hacen las pruebas musculotendinosas resistidas so negativas lo cual descarta que se trate de algún tipo de tendinitis. Igualmente se descartarán las bursitis de cadera por palpación y por que estas se localizan justo en la cadera y no en el centro de la nalga o en el muslo posterior. Si se observa, por simple inspección, los pies del paciente cuando está tumbado boca arriba suele tener el pie del lado afectado más rotado hacia fuera como corresponde a un hipertono de un músculo rotador externo de la cadera como es el piramidal.

Estudios de imagen

• La exploración radiográfica de la columna lumbar es obligatorio para excluir una patología discal asociada y/o una artrosis.
• Hay informes en la literatura que avalan el uso de la resonancia magnética ya que han observado cambios en el músculo piriforme. Sin embargo estas pruebas no son ni prácticas ni fiables para el diagnóstico del síndrome del piriforme. La historia clínica y la exploración física proporcionan la mayor y más específico rendimiento diagnóstico para la enfermedad.
• La resonancia magnética neurografica es una nueva y sensible técnica de imagen que aumenta los nervios claramente por la supresión de la señal de los tejidos blandos adyacentes, incluida la materia grasa, hueso y músculo. El nervio contiene un mínimo de materia grasa, y su señal no es suprimida. Según Filler y Cols, la resonancia magnética neurográfica ha demostrado que en el síndrome del piriforme hay una asimetría del nervio ciático con hiperintensidad nervio en la escotadura ciática con el 93% de especificidad. Los investigadores también encontraron que la técnica tuvo una sensibilidad del 64% con respecto a distinguir los pacientes con síndrome del piriforme de personas que, a pesar de tener síntomas similares, no tienen la enfermedad (p <0,01).
• El diagnóstico ecográfico con imágenes del músculo piriforme para la evaluación de la morfología del músculo ha demostrado una correlación significativa de la anomalía en la morfología muscular del piriforme, especialmente en pacientes con dolor lumbosacro y/o nalga y el dolor al subir escaleras, refiriendo el dolor se en la parte posterior del muslo en el lado sintomático, y la reproducción del dolor con la punción del músculo piriforme.
• La electromiografía en este síndrome es normal.

Tratamiento

Terapia física y fisioterapia

Debido a que no hay ningún método definitivo para diagnosticar con precisión el síndrome del piriforme, los regímenes de tratamiento son controvertidos y no han sido objeto de ensayos clínicos randomizados. A pesar de ello, existen numerosas estrategias de tratamiento para los pacientes con este problema.

El déficit biomecánico funcional asociado con el síndrome del piriforme puede incluir los siguientes:

• Tensión del músculo piriforme.
• Tensión aumentada de los rotadores externos y abductores de cadera.
• Debilidad de los abductores de la cadera.
• Disfunción de la columna lumbar baja.
• Hipomovilidad de la articulación sacroilíaca.

Las adaptaciones funcionales a estos déficit son las siguientes:

• Deambulación con el muslo en rotación externa.
• Acortamiento funcional de la longitud de la extremidad.
• Reducción de la longitud del paso.

Una vez hecho el diagnóstico, se deben corregir estos factores biomecánicos subyacentes.

Hay que usar ultrasonidos y otras modalidades de calor antes de las sesiones de terapia física, así como los masajes, ya que ayudan a remover tejido cicatricial y acelera el proceso de curación de los músculos y tendones. Antes de estirar el piriforme, se debe movilizar la cápsula articular de la cadera anterior y posteriormente para permitir un estiramiento más eficaz. Las terapias para los tejidos blandos para el músculo piriforme pueden ser provechosas, incluyendo el deslizamiento longitudinal con la rotación interna pasiva de la cadera, así como el deslizamiento transversal y la liberación longitudinal sostenida con el paciente acostado sobre su lado. La localización de la disfunción de la articulación sacroilíaca y de espalda baja también es importante.

Se proporcionará un programa de ejercicios de estiramiento para que el paciente los haga en su casa. Estos estiramientos son un componente esencial del programa de tratamiento. Durante la fase aguda del tratamiento, se harán estiramiento cada 2-3 horas (mientras esté despierto) es un elemento clave para el éxito del tratamiento no quirúrgico. El estiramiento prolongado del músculo piriforme r se logra, ya sea en una posición supina o una posición ortostática con la cadera implicada flexionada pasivamente aducida / rotada internamente.

Medicamentos

Junto a la terapia física se puede añadir analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares.

Infiltraciones

Si aún persiste la sintomatología puede iniciarse el tratamiento con infiltraciones. La inyección de un anestésico local como la lidocaina puede hacer desaparecer el dolor y sirve con test para confirmar que el problema está localizado en el músculo piriforme.

La infiltración con cortisona, mezclada con la medicación anestésica también se ha usado para el tratamiento de este síndrome.